张树龙  龙广宇   大连医科大学心血管病医院

    器质性心脏病所致的室性心动过速（室速）是一种威胁生命的心律失常。近年来，对心肌梗死后室速和致心律失常性右室心肌病所致室速的标测发现，绝大多数器质性心脏病所致室速是瘢痕相关性的折返性心动过速。随着技术及器械的进步，对室速折返环关键区域的导管消融逐渐成为药物难治性室速，特别是频繁出现ICD放电患者的一线治疗方案。尽管起搏标测、电解剖标测识别疤痕区域、非接触球囊标测、舒张期电位标测等方法已取得了一定的消融成功率，但激动标测和拖带标测仍是最有效的标测手段。由于大多数室速易发生血液动力学不稳定，从而限制了激动标测和拖带标测，手术效果不甚理想。心脏辅助装置（VAD）作为循环辅助工具，能在室速诱发时提供稳定的循环支持，增加导管消融的有效性及安全性。VAD可分为经皮临时VAD和持续性VAD，前者又可分为主动脉内球囊反搏（IABP）、经皮VAD（PLVAD）及体外膜肺氧合（ECMO)。
经皮临时心脏辅助装置下的导管消融
▲主动脉内球囊反搏
    IABP被广泛应用于存在严重急性血液动力学障碍的患者，可增加急性心肌梗死（AMI）心外膜下心肌的血供，虽无明确证据表明IABP能独立改善患者的长期预后，但仍作为辅助和过渡手段得到应用。IABP对血压及冠状动脉血流的影响依赖于患者的左室功能，对于室速导致的完全性血液动力学崩溃的患者，只能提供非常有限的循环支持，目前未应用于导管消融的循环支持。
▲经皮左心室辅助装置
    PLVAD均为轴流泵，目前被FDA批准的可应用于临床的PLVAD有2种：一种是TandemHeart装置，通过建立左房—股动脉旁路系统提供循环支持，流入鞘管经股静脉—房间隔途径置入左心房，抽取氧合血液，通过体外中心血泵，再经流出鞘管将血液输送至一侧或两侧股动脉，能够提供最高4 L/min的血流速度；另一种是Impella装置，通过建立左房—升主动脉旁路系统提供循环支持，导管经股动脉逆行将流入口置入左心室，流出口置入升主动脉段，流入口与流出口之间内置一微型轴流泵，通过内置的导线与体外控制器连接，从左室抽取的氧合血液泵入升主动脉，Impella2.5能够提供最高2.5 L/min的血流速度。这两种装置各有利弊：TandemHeart装置能提供更高的血流速度，但需经房间隔穿刺放置一个14F的鞘管进入左心房，对同样需经房间隔途径的导管消融术有一定影响；Impella装置提供相对较低的血流速度，但经股动脉逆行进入左室，不存在上述问题。不论应用何种装置，都应避免相互触碰，否则会限制消融导管在心脏内的活动。
    Abuissa 等在Impella系统支持下，对3例器质性心脏病所致的多形性室速患者进行了导管消融，Impella泵设定为最高输出2.5 L/min，尽管明显低于正常的每分搏出量，但在长时间室速过程中（最长持续达3 h），这3例患者未出现症状性体循环灌注不足及脏器功能失代偿，且术后精神状态及肾功能基本正常。在随后6个月的随访时间内，未再发作临床可见的室速。同样的，Friedman等报道1例55岁的室速患者，在窦律下行导管消融后，仍有室速反复发作，频繁出现ICD放电。遂决定再次行导管消融术，在TandemHeart系统的支持下诱发室速并保持血液动力学稳定，成功进行了消融。
▲体外膜肺氧合
    ECMO主要由膜肺和血泵组成，分别用来替代肺功能和心脏功能，血液从静脉引出，通过膜肺进行氧合，排除二氧化碳，在体外血泵的推动下，将氧合血液回流入静脉或动脉。ECMO最初用于冠状动脉血运重建的导管介入治疗。Carbucicchio等尝试在ECMO的帮助下，对19例伴有反复室性心律失常发作的器质性心脏病患者进行导管消融，包括冠心病11例、扩张型心肌病6例、致心律失常性右心室发育不良2例。平均手术时间为4 h 20 min，平均ECMO应用时间为125 min。在ECMO支持下平均动脉压由室速发作时的平均45 mm Hg上升到68 mm Hg，能较好地耐受手术。结果显示，10例患者消融成功，未再诱发室速；余9例可诱发出室速，其中5例仅能诱发出非临床可见的室速图形，4例仍能诱发出临床可见的室速图形。
尽管初期的临床经验较少，但这一系列的病例报告显示，PLVAD及ECMO对血流动力的支持是确切的，在室速消融方面有着良好的应用前景。
持续性心室辅助装置
    持续性VAD将心脏内的一部分血液引流到辅助装置中，并通过VAD提供的机械动力重新注入循环系统，部分或完全替代心脏的泵血功能，从而减轻心脏负担，保证全身组织、器官的血液供应。持续性VAD常被用于心脏移植前替代治疗。最近，VAD也被批准用于严重心肌病及心力衰竭（HF）患者的终末期治疗。
▲持续性心室辅助装置在HF伴室速患者中的应用
    即使在经验丰富的电生理中心，应用导管消融术完全治愈持续、反复发作的瘢痕依赖性室速仍较为困难。这些难以治疗的室速患者往往预后不良，频繁发作的ICD放电加重心功能及心理负担。持续性VAD不但可以给予HF伴电风暴患者循环支持，还有可能阻止室速的反复发作。即使仍有室速发作，由于VAD能维持血液动力学稳定，显著改善患者的临床症状及生活质量。
    一项研究发现，持续性VAD术后患者心肌细胞β受体敏感性及其在心肌细胞内的分布密度增加，心肌收缩力增强。Drakos等研究植入持续性VAD后的15例患者发现，心脏微血管密度增加了33%。此外，有报道称持续性VAD能在导管消融中给予循环辅助，从而增加手术成功率，降低手术风险。若患者合并有严重的右室射血分数减低，可能需要双心室辅助装置。Farrar等证明，在等待心脏移植的患者中，给予双心室辅助装置，可以耐受较长时间的室颤及心脏停搏。
▲持续性心室辅助装置植入术后的室速消融
    一般来说，大多数患者植入持续性VAD后能较好地耐受室速。但是，如果VAD植入术后患者反复发作恶性心律失常，可能导致右室功能受损，血液动力学不稳定，进行导管消融是这些患者可选方案之一。虽然VAD提供了血液动力学的稳定，医生能更精细有效地进行激动标测和拖带标测，但VAD植入术后的导管消融仍有几个函待解决的问题：首先，由于心室负荷减轻，左室容积会明显缩小，影响导管移动；其次，应避免导管消融损坏VAD；最后，尽管有血液动力学上的支持，右HF患者仍难以耐受长时间的室速，为了避免右心功能失代偿，应限定手术中室速持续的时间。尽管这些技术相当困难，但在一些拥有专业器械及经验丰富的电生理中心，VAD下室速导管消融还是安全有效的。
心室辅助装置相关的室性心律失常
    尽管VAD可以阻止电风暴患者反复发作室速，但对于一部分患者来说，植入这些装置也可引发恶性室性心律失常，带来严重的后果。一项大型回顾性研究分析了100例植入VAD的成年患者，发现单形性室速较植入之前显著增加，而多形性室速或室颤有所减少。几项研究显示，应用VAD后室性心律失常的发生率约为22%〜36%。而Anderson等研究发现，对于长期应用非搏动性VAD的患者，持续性室性心律失常的发生率高达52%，其中75%的室性心律失常发生在植入VAD后的前4周，无患者因此死亡或导致症状恶化。Bedi等研究发现，植入VAD后一周之内发生室性心律失常常导致预后不良，死亡率高达54%。
    VAD能减轻心脏负担，但也可导致一系列不适当的心肌电重构及结构重构。对于植入VAD的患者，可在术后早期观察到QTc延长，提示室速的发生率可能增加。Harding等认为，在左室流出道植入VAD鞘管时可造成心肌损伤，进而引起传导阻滞、传导延迟等，并增加室性心律失常的发生率。Ziv等发现，电解质异常也可能为VAD术后室性心律失常的独立危险因素。当前一些VAD不能很好地根据自身心脏负荷调整泵血速度，一旦回心血量减少，心脏负荷就会锐减，导致心肌做功增加及室性心律失常。Bedi等认为，缺血性心肌病所致的HF患者VAD术后室性心律失常发生率高，可能与心肌重构、纤维化及心内膜下持续性缺血有关。另外，有室性心律失常史的患者在植入VAD前可能已经植入了ICD，这种情况下，VAD与ICD相互作用，影响ICD的程控。Refaat等研究提示，VAD术后室性心律失常发生率增加与未应用β受体阻滞剂显著相关。许多患者在植入VAD前HF症状明显，有严重的体液潴留，未应用β受体阻滞剂，但建议植入VAD后加用β受体阻滞剂以减少恶性心律失常的发生，改善预后。
跟踪心室起搏心房（VSTAP）
    室性心动过速（室速）对于血流动力的影响是多种生理因素相互作用的结果。快速的心动周期导致心脏舒张时相缩短，心搏出量减少，心肌收缩力降低。然而，这只是众多影响因素之一。其他一些因素还有：心肌缺血削弱心肌顺应性及收缩力；反常的激动方式打乱了心房心室正常的收缩顺序，导致心房泵血功能丧失及二尖瓣返流；不适时的心房收缩引起心房内压力感受器兴奋，导致周围血管舒张，血压下降。 
    跟踪心室起搏心房使心房与心室按1:1规律收缩，减少上述心房与心室激动不同步所致不良反应，增加心室充盈和每搏输出量，阻止二尖瓣反流。VSTAP最初由Hamer等引入到反复室速发作患者的电生理检查，用于稳定血液动力学。Piccini等报道1例患者，于RR间期中点起搏心房，原先的交替脉快速消失，收缩压稳定上升20 mm Hg，并伴随有心脏指数的显著增加。
当然，VSTAP也存在一些明显的不足，它不能应用于心室率太快的室速，更重要的是，在拖带标测时，需暂停起搏以避免起搏信号干扰。但作为非侵入性治疗手段，可在VAD基础上给予患者更好的血液动力学支持。
结    语
    目前，导管消融术治疗器质性心脏病所致的室速仍富有挑战性。VAD能够提供循环支持，从而允许对室速进行更精确的电生理检查，为解决这个问题提供了一个新技术，前景令人期待。当然，目前应用VAD对血液动力学不稳定的室速进行消融也存在较多问题：这些技术可能导致一些并发症，如增加单形性室速发生率、溶血、出血、血栓栓塞等；操作复杂，需多学科（如心内科、心外科、麻醉科等）密切合作；消融费用明显增加；仍缺乏大样本的临床经验等。因此，需严格筛选病例，多专业通力合作，以达到最优化治疗，减少并发症发生。