逆向CTO PCI的应用比例高达30%，CTO 病变的难度越大，应用的比例越高。但逆向CTO PCI的成功率仅达80%，失败的最主要原因为导丝难以通过逆向侧支，其次分别为微导管难以跟进到位和导丝难以最后贯通CTO。解决上述三大难点，不仅能进一步提升CTO PCI的成功率，还能提高逆向CTO PCI的效率。近日，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC 2021）会议上，空军军医大学第一附属医院李成祥教授就相关问题进行了深入解析。
一、导丝通过逆向侧支的难点和对策
常见困难如下：逆向侧支不可行或可行性差，导丝选择不合理和操作失当。
1、重新造影或选择性微导管造影，并仔细阅读影像，明确逆向侧支的可行性和导丝通过困难的原因。
寻找和选择靶侧支，显影理应充分而清晰。但在日常临床实践中，显影不够清晰时有发生。既可能遗漏了可用的逆向侧支，更未能充分展示侧支的重要特性而造成导丝通过困难或失败。常见的困难环节与对策如下：
（1）靶侧支来源血管不清。如邻近伴行的双后降支病例，造影很难分清侧支起于哪支血管，微导管造影则能够明确其起源；还应注意造影时RCA圆锥支侧支经常被忽略，尤其是在RCA主支与其开口位置不紧密的情况下。
（2）靶侧支开口指向异常，发出角度刁钻。一般分支沿心脏表面或室间隔平面发出，而逆向侧支可能发出角度偏离上述平面，且发出角度超过90度，一般体位造影难以精准显示，以致导丝进入困难。如回旋支主支发出的左房侧支，往往需要耐心地寻找合适的投照体位方能展现其畸形开口的位置和发出角度。
（3）明确侧支皱褶和迂曲程度。显影不清晰或投照体位不充分时，皱褶处可表现为造影剂稍浓的直线线段，但导丝无法通过。微导管造影并于该皱褶平面的垂直体位投照时，方能发现该皱褶并指引导丝通过。侧支迂曲程度更与投照体位明显相关，面向其纵向路径平面投照，会严重高估其迂曲和成角程度，而垂直投照该平面，则如实地反映其真正的迂曲和成角程度，以判定其可用性和导丝通过的难易程度。此外，导丝通过迂曲侧支的难度与侧支的管径大小密切相关，粗大者虽很迂曲但导丝依然可能通过，而细小者虽然迂曲程度相对较轻而导丝亦难以通过。在迂曲成角处常发出细小分支，微导管造影能明确分支的确切位置和发出角度，避免导丝误入歧途。
（4）侧支出口背离CTO而指向其远处血管腔。造影明确发现此类情况，导丝头端必须进行重新塑形，严重者只能放弃该侧支。
（5）侧支与受血侧血管不连接。造影体位不充分或观察不仔细时，由于受其他血管分支的干扰，误以为侧支连续而导丝无法通过，多体位造影尤其是微导管造影则能澄清其连续性。心外膜侧支必须明确其连续性后方可采用。而室间隔侧支虽然在受血侧肉眼未见连续，但只要受血血管显影，仍可能存在导丝可以通过的潜在通道，这也是导丝“Surfing”通过0级室间隔侧支的解剖学基础。
（6）选择性微导管造影。随着双侧造影在CTO PCI中更加规范地施行，很多时候有经验的术者并不拘泥于Tip-injection的使用，但是当导丝前行困难或者反复尝试无法进入侧支远端时，选择性微导管造影能够提供更加丰富的信息，而Tip-injection这一操作需要注射器回抽出血方可进行，此时可以通过微调微导管在血管内的位置来选择一合适的血管直径处完成操作。
2、选择、交替使用性能匹配的导丝，并予导丝头端以合适的塑形。
针对入口刁钻的侧支，首先必须选择头端塑形与之匹配的工作导丝进入，而后导入微导管。少数情况下需借助双腔微导管、并应用反向导丝技术方能进入侧支。微导管进入侧支后，常规选择Gaia化头端塑形的Sion导丝。通过困难者如为迂曲的心外膜侧支或粗大而扭曲的室间隔侧支，一般使用Suoh 03导丝，亦可选用Samuri导丝，其通过扭曲侧支的能力优于Sion导丝。对于严重迂曲者，Suoh 03导丝的通过能力最强也最安全。侧支呈单个皱褶或多个不连续皱褶者，Sion导丝或XT-R导丝头端双折弯易于通过。连续皱褶或极其迂曲的侧支，导丝头端塑形成“?”型可能促进其通过。对于连续性不明确、或明确连续但导丝无法通过的室间隔侧支，需行“Surfing”，Sion失败后可尝试Sion Black、Samuri RC，两者因其头端有力、塑形保持能力强且前者超滑，“Surfing”的能力和效率均明显高于Sion。侧支进入受血侧血管腔角度大者，可跟进微导管，对头端重新塑形，以利于其进入CTO远端血管。
3、导丝的操控
随着心脏有节律的收缩和舒张，导丝在侧支内亦随之呈“潮汐”样运动，只要给予导丝尾端施以轻轻的推送力，并定向或缓慢旋转推进，导丝头端往往会自然而然地拧折、回环而慢慢地绕过成角、扭曲之处，而后突然呈弹射状大幅度迅速通过非迂曲的远端侧支段。暴力推送、快速旋转既不利于导丝“自动寻径”通过侧支，更可能造成不必要的血管损害，于心外膜侧支尤甚。而对于需要进行“Surfing”的室间隔侧支，以前降支指向后降支为例，导丝在下行地过程中，一般先向心尖侧偏移，而后在靠近膈侧处突然掉头转向心底部而进入后降支，在通过较急的转折处可引起室性早搏。“Surfing”绝对不是盲目的胡乱刺探，而是有目的、有方向性的指向那些走行如上所述间隔支侧支残端。导丝过早指向心底部（第一间隔支靠近心底分支除外）、多重扭曲、尖端感觉被夹时应立即退回，旋转导丝重新寻找其他分支。一旦找到正确的路径，导丝会毫不费力地通过侧支而直达后降支。“Surfing”过程中，只要方向基本正确且无阻力，虽然导丝头端在某处出现意想不到的拧折、回环且伴有室性早搏，不要轻易退缩而应继续推送。
4、重新寻找新的逆向侧支
多数病例同时存在两支或更多的可用侧支，对优先选择的侧支进行积极和适度的尝试后，导丝仍然不能通过，则需要另寻其他的备用侧支。事实上，对侧支通过难度的预判常常与实际操作中的实际难度并不相符。对于难以找到备选侧支的病例，下述方法可资选择：
（1）Surfing 0级室间隔支，只有数支肉眼可见的较大的间隔支且受血侧血管显影良好者，Surfing 通过的可能性非常大，而存在密集但细小的穿隔支时，Surfing 成功的机会明显下降。
（2）如造影质量较差，则应重复进行高质量的造影，以期发现前述被遗漏的可用侧支或难度被高估的侧支。此时进行选择性微导管造影有时会有意料之外的收获。
（3）供血侧血管存在严重的狭窄，开通后数日通常会发现可用的逆向侧支。这种现象在回旋支和右冠末端存在严重病变的病例中常被忽视。
（4）对角支、中间支、回旋支、高位钝缘支近端、右冠后三叉处发出的穿隔支侧支易被忽略。
（5）桥血管供血的CTO远端血管给对侧CTO提供可用的侧支，如逆向器械可以通过该CTO而进入其可用的侧支，亦可完成逆向CTO PCI。
二、微导管跟进困难和对策
实施CTO PCI时，双侧都应该常规应用大腔被动支撑型双侧指引导管，以保证足够的支撑力并兼容其他辅助器械。除了这一基本的操作之外，还可以有以下对策：
1、旋转或更换微导管
Corsair类微导管最为常用，尤其适用于细小而迂曲并不严重的室间隔侧支。当Cosair通过困难时，首先通过快速旋转以促进其通过，如旋转仍未通过并可能发生头端疲劳、损毁者，可更换新的Corsair，或改用其升级产品Corsair Pro。Mamba 微导管同属Corsair类，通过性明显较Cosair系列更胜一筹。若Corsair类微导管通过困难的原因由侧支严重扭曲、成角所致，则应更换1.8F的Finecross微导管，新的外径更小的1.7F、1.6F之Finecross类微导管通过扭曲侧支的性能更佳。Caraval微导管外形与Corsair相类似，但不能施转，其适应症同于Finecross类微导管，但通过性优越。
2、球囊锚定
通过升级或更换微导管及其类型，仍然不能跟进者，则应联合应用球囊扩张锚定边支血管技术。
3、子母导管
应用子母导管对提高支撑力虽有所帮助，但操作复杂化，且易形成导管内血栓，其增加支撑力的作用远远不如边支球囊扩张锚定技术，一般不推荐应用。
4、小球囊扩张
少数间隔侧支细小但无明显扭曲者在更换微导管之前，或更换后仍不能奏效后，可采用直径为0.75-1.5mm的小球囊扩张梗阻处，以利于后续各种操作。
5、更换导丝
若能更换支撑力更强的导丝从原侧支通过，如由XT-R更换为Sion Blue，则微导管跟进、通过侧支的可能性大增。在微导管通过显著成角处时，务必保证逆向导丝既不回退，又处于抻直状态，这样既有利于微导管顺利通过侧支，又避免微导管头端造成该处血管损伤甚至破裂。
6、联合技术及其他
如综合应用上述措施均告失败，则必需更换新的逆向侧支，或切换新的开通策略如ADR或正向导丝技术。更换新侧支或新策略时，切忌退出已经到位的逆向导丝，此导丝对于ADR或正向导丝操作有莫大的帮助作用。
三、导丝无法贯通CTO及其对策
逆向器械通过侧支到位后，除少数很短的CTO应用逆向导丝直接通过或正向导丝Kissing Wire技术完成贯穿外，多数采用正向准备（Contemporary r-CART、Direct r-CART）以高效完成逆向导丝贯通CTO。具体做法为：沿正向导丝由近至远扩张至CTO远端帽附近，以建立与近端管腔相连接的正向隧道，而后操作逆向导丝进入该隧道以快速贯通CTO。
但 r-CART建立的隧道壁极不规则并常有夹层形成，且易于塌陷而再次闭塞，因此逆向导丝即便更容易进入该隧道，但通过隧道而抵达近端管腔仍然困难重重。采用AGT或Pick up技术让子母导管头端顶至隧道的尽头，采用穿刺型导丝直接定向刺入子母导管腔即完成了逆向导丝贯通。这样无疑极大地提高了正向准备的功效，免除了逆向导丝通过曲折而多岐甚至重新闭塞了的隧道的诸多麻烦。
目前正向准备后逆向导丝难以进入子母导管内腔的最大难点在于CTO体部EEM巨大，而正、逆向导丝恰恰分别位于遥遥相对的管壁两侧，间距大而且中间可能存在坚韧的纤维组织甚至钙化结节。虽然在IVUS指导下以足够巨大的球囊扩张该处，使两导丝之间的隔膜组织变得松软甚至相通，但由于间距太大，导丝头端活动的自由度显著增大而靶标子母导管管腔相对变小，逆向导丝进入子母导管仍然困难。
借助双腔微导管，以原有的正、逆向导丝为参照，应用平行导丝技术使第二条正向导丝主动平行靠近逆向导丝。如第二条正向导丝难以突破附近侧壁的致密组织，只能沿第一条正向导丝前进，则可沿第一条正向导丝扩张该段CTO，使其侧壁组织变松软，有利于操控第二条正向导丝平行靠近逆向导丝。一旦正、逆向导丝达成上述“密接”后，再行AGT或Pick up。这种通过主动操作正向导丝，有目的地使正、逆向导丝“密接”，而后再行AGT或Pick up，进一步提高了逆向导丝贯通CTO的功效，值得推广使用。
小 结
高质量的造影明确逆向侧支的特点和可行性，挑选出优选和备选侧支，选择、交替使用与侧支特性相匹配的不同性能的专用逆向导丝，并对其头端进行适当的塑形，精细调控或“Surfing”导丝通过侧支；同样依据侧支的特性选择、升级和更换不同类型的微导管，在强有力的指引导管和锚定球囊的支持下，采用合适的手法使微导管跟进到位；正、逆向导丝主动“密接”对侧导丝后方行AGT或Pick up，逆向导丝更加容易贯通CTO。逆向CTO PCI各个环节中自有各种困难，但多有相应的解决方案。腹有良谋、身怀利器，雄关漫道真如铁，而今迈步从头越！
李成祥教授
空军军医大学第一附属医院
医学博士，美国心血管造影和介入学会国际委员（FSCAI），主任医师，硕士研究生导师。中国医师协会心血管疾病防治工作委员会副主任委员，中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会委员，首位Hybrid-CTO亚太地区带教专家，?心脏病杂志?特约审稿专家。获中华医学科技一等奖1项，军队军队医疗成果奖4项。CTO-CHIP介入治疗，亚太地区ADR术式手术量第一完成世界首例ECMO+IABP辅助择期PCI治疗高危复杂冠心病患者手术。以第一作者发表论文30余篇，SCI文章13篇，其中1篇刊登于EHJ。