编者按：近日美国心脏协会（AHA）和神经重症监护协会（NCS）联合发布了关于心脏骤停（CA）后患者重症监护管理的科学声明。声明从神经、心血管、消化、血液、内分泌和体液管理等多个角度针对CA后患者的重症监护管理给出了相关建议。
脑氧合、灌注、水肿和颅内压
1. 为了预防或治疗昏迷的CA幸存者的继发性脑缺氧，通过保持适当的脑灌注压、正常动脉二氧化碳水平和足够的动脉血氧含量来优化脑氧供应，同时避免动脉高氧血症（90.5％，19/21）。
2. 为了优化昏迷的CA后幸存者的脑氧供应，在维持血红蛋白水平在7 g/dL以上和动脉饱和度在92%至98%之间（85.7%，18/21）。
3. 对于昏迷的CA幸存者，在常规使用有效技术、无禁忌症且有创监测符合治疗目标的重症监护病房中，可对继发性脑缺氧进行持续监测（100%，18/18）。
4. 在不常规使用先进脑功能监测的重症监护病房中，除非存在临床关注或不良后果的证据，否则目标平均动脉压应保持在80 mmHg以上（82.6%，19/23）。
5. 在常规使用非侵入性脑自我调节监测的重症监护病房中，将平均动脉压保持在或接近预测的最佳平均动脉压（MAPopt）（88.2%，15/17）。
6. 对于具有脑水肿和颅内压升高的昏迷CA幸存者（通过头部计算机断层扫描、视神经超声或临床检查恶化进行测量），如果不存在禁忌症且侵入性监测与治疗目标一致，考虑在熟悉该技术的临床环境中进行侵入性颅内压监测（81%，17/21）。
7. 在常规使用侵入性颅内压监测的环境中，通过使用压力反应指数，将平均动脉压维持在或接近预测的MAPopt（100%，17/17）。
8. ICP 升高的昏迷 CA 幸存者可能受益于在重症监护环境中降低 ICP 的药物和非药物策略（85.7%，18/21）。
关于CA后脑缺氧、脑水肿和颅内压升高，存在的不确定性领域包括：
1. 关于CA后患者侵入性颅内压监测的最佳时机和持续时间尚未达成一致意见。
2. 无法就 CA 患者的目标 ICP 目标达成一致。
脑电图监测和癫痫发作
1. 在 CA 结束后，如果使用低体温目标温度控制，则应尽早通过脑电图监测癫痫发作和 SE。在 CA 结束后 72 到 120 小时内，继续对未能恢复意识的患者进行脑电图监测。如果确诊为癫痫发作或 SE，则应根据治疗目标确定脑电图监测的持续时间和频率（85%，17/20）。
2. 对于无法恢复意识的患者，可以使用连续脑电图（cEEG）进行监测，以筛查是否存在癫痫或持续发作状态（SE）。根据医疗机构的资源情况，也可以考虑采用间断性脑电图监测作为替代的监测方式（100%，19/19）。
3. 对于无法恢复意识的患者进行间断性脑电图监测时，在CA后的头72至120小时内，每天获取一次脑电图（90%，18/20）。
4. 对于由于可能存在非震颤性癫痫或持续发作状态（SE）而导致意识无法恢复的患者，在CA后，如果发作或持续发作状态在电生理上初步消退，应至少继续进行24小时的连续脑电图监测（100%，19/19）。
5. 对于在CA后无法恢复意识的适合转移的患者，考虑将其转移到能够进行脑电图监测的医疗中心（90%，18/20）。
6. 考虑使用定量脑电图趋势，如频谱图和幅度集成脑电图，作为辅助监测策略，用于癫痫筛查（84%，16/19）。
7. 在脑电图记录开始后尽快解读，快速向负责医疗管理的团队报告结果（95%，19/20）。
8. 确保书面的脑电图报告至少每天更新，并提供给负责医疗管理的团队（90%，18/20）。
9. 在解读脑电图和书面报告时，考虑患者管理的临床背景，包括临床检查、镇静剂和抗癫痫药物的使用情况，以及血流动力学和代谢因素等因素（95%，19/20）。
10. 假设治疗目标符合积极治疗的要求，则对 CA 后癫痫发作或 SE 患者采用与其他原因引起的癫痫发作或 SE 相同的治疗标准(95%， 19/20)。
11. 在评估和治疗CA后的癫痫或持续发作状态（SE）时，结合其他可用的临床信息进行考虑，因为其他全身因素可能会影响癫痫或SE的发生及治疗效果（90%，18/20）。
12. CA后持续发作状态（SE）的治疗目标是抑制癫痫发作或实现爆发抑制，至少持续24小时（95%，19/20）。
13. 在CA后的癫痫治疗中，丙戊酸和左乙拉西坦是合理的一线药物选择（84%，16/19）。
14. 丙戊酸和左乙拉西坦是治疗CA后电临床肌阵挛或电图癫痫发作或SE伴电临床肌阵挛的合理一线药物。氯硝西泮可能有效，但其镇静作用可能会干扰神经系统检查（100%，20/20）。
15. 除非肌阵挛活动干扰了其他方面的治疗（例如，通气），否则不要过度治疗没有电生理相关的临床肌阵挛（100%，24/24）。
16. 在CA之后，不要继续使用专门用于治疗癫痫发作或 SE 的低体温目标来控制体温（85%，17/20）。
17. 全蒙太奇脑电图对捕捉癫痫发作最为敏感。有限蒙太奇脑电图可在特定情况下使用（100%，17/17）。
IIC状态
1. 根据美国临床神经生理学学会的标准定义，IIC模式或许更有可能代表癫痫发作活动，因此在某些特定情况下，可以证明更积极的治疗、进一步影像学检查和/或添加侵入性脑电图监测是合理的（95%，21/22）。
2. 根据美国临床神经生理学学会的标准定义，对于出现IIC模式的患者，在某些特定情况下以及在纵向脑电图监测中观察到恶化趋势时应进行治疗（100%，20/20）。
3. 不要治疗零星癫痫样放电 (100%， 24/24)。
镇静和镇痛
1. CA后体温控制期间镇痛和镇静的目的是提供舒适感、减少寒颤和防止 NMB 期间的回忆（100%，21/21）。
2. 对于处于CA后昏迷状态的患者进行体温控制，优先选择短效镇静剂和镇痛剂，以减少机械通气时间、苏醒时间，并减少延迟预后评估的混淆（100％，21/21）。
3. 与咪达唑仑和吗啡相比，丙泊酚、瑞芬太尼和芬太尼更受青睐（85.7%，18/21）。
4. 在体温控制期间根据需要使用NMB（神经肌肉阻滞剂），而不是连续输注。此外，需要注意的是，NMB可能会掩盖无监测患者的癫痫发作（95.3％，20/21）。
早期诊断
1. 早期风险分层并非用于决定是否撤除生命支持的工具，也不会用于此目的（90.5％，19/21）。
2. 在CA后的前6小时内，无法确定神经风险分层的数据包括：患者年龄、CPR持续时间、癫痫活动、血清乳酸水平或pH值、接受NMB或镇静的患者的格拉斯哥运动评分、接受阿托品的患者的瞳孔功能，以及视神经鞘直径（95.3％，20/21）。
3. 可以使用经过验证的疾病严重程度评分来优化治疗干预措施（88.2％，15/17）。
心脏管理
1. 在未常规使用高级脑监测的重症监护病房中，除非存在临床问题或有证据表明会产生不良后果，否则目标血压应>80 mmHg（82.6%，19/23）。
2. 在CA后的患者中，尽快进行超声心动图检查，评估右心室和左心室功能、心输出量以及下腔静脉大小，以指导血流动力学管理并寻找可矫正的CA原因（95.7%，22/23）。
3. 连续超声心动图检查有助于指导 CA 患者的持续血流动力学管理，至少在出现无支持的血流动力学稳定之前是如此（91.3%，21/23）。
4. 选择CA后的目标血压时，需要考虑在最大脑水肿和失去脑自身调节功能期间维持适当的脑灌注的需求，并结合通过超声心动图评估左心室功能对干预措施的反应（91.3%，21/23）。
5. 个体化选择使用正性肌力药、血管加压药或液体来治疗CA后低血压，并针对可能导致休克和血流动力学状态的原因进行目标治疗（100%，23/23）。
6. 连续监测中心静脉血氧饱和度、心肌氧耗和乳酸水平对于监测全身灌注的充分性以及治疗休克的疗效是否有效是有帮助的（86.4%，19/22）。
7. 对于难治性低灌注的患者，早期评估机械循环支持（包括主动脉内球囊泵、临时右心或左心辅助装置和体外膜氧合），以改善器官末梢灌注。如果无法提供机械循环支持，可能会考虑将患者转移到具备这些能力的医疗中心（95.7%，22/23）。
8. 对于CA后的患者，即使在入院时心电图没有ST段抬高，早期进行冠脉造影仍可能有益处，可以潜在地挽救心肌并降低幸存者的收缩性心力衰竭发生率（95.7％，22/23）。
肺部管理
1. 肺保护性通气是大多数有发生 ARDS 风险的重症患者（包括 CA 后仍处于昏迷状态的患者）的标准治疗方法（92%，22/24）。
2. 在复苏后获得可靠的动脉血氧饱和度（SpO2）后，调整吸入氧浓度（FiO2），使其达到92%至98%的氧饱和度（91.3%，21/23）。
3. 在可靠的氧饱和度（SpO2）测量结果可用之前，不要调低吸入氧浓度（FiO2）（91.3%，21/23）。
4. 通常，在ROSC后需要调整通气以达到正常的动脉二氧化碳分压（PaCO2）目标（35-45 mmHg）。可能有特定的患者适宜采用更高或更低的CO2水平。只要pH值保持在>7.2，较高的PaCO2可能是适当的。另一方面，在正常范围内略低的PaCO2可以在代谢性酸中毒的患者中维持安全的pH（>7.2），直到酸中毒得到其他治疗为止（94.7%，18/19）。
血液学管理
1. 对于其他危重病患者一样，在血红蛋白<7 g/dL时开始输注红细胞。然而，在急性冠脉疾病患者中，可能需要更高的输血阈值（即<9 g/dL）（100%，21/21）。
2. 根据临床情况个体化输注红细胞（81%，17/21）。
3. 除非有禁忌症，否则在入院后的48小时内开始进行DVT预防（85.7%，18/21）。
4. 低分子肝素是DVT预防的首选药物（95.2%，20/21）。
5. 肾功能不全患者可使用低剂量肝素、达肝素或减量的其他低分子量肝素。在这种情况下使用低分子量肝素时，可考虑监测抗 Xa 活性（90.5%，19/21）。
消化系统管理
1. 尽快在ICU入院后开始胃肠内营养（100%，20/20）。
2. 在胃肠耐受性不佳或休克的患者中，开始使用营养滴注剂量较小的营养（10-20 mL/h），根据耐受性调整剂量（91%，19/21）。
3. 在CA后的5到7天内，如果无法耐受胃肠喂养或存在禁忌症，开始使用全静脉营养（100%，21/21）。
4. 根据危重病患者的标准适应证，给予质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂进行应激性溃疡预防（90.5%，19/21）。
5. 在接受胃肠内营养的患者中，应激性溃疡预防可能不是必要的（90.5%，19/21）。
感染疾病管理
1. 在CA后进行体温管理以达到低体温目标的患者中，可以使用经验性抗生素以减少肺炎的发生率（89.5%，17/19）。
2. 不要使用C-反应蛋白和降钙素原来指导抗生素的开始和疗程的持续时间（85%，17/20）。
内分泌和液体管理
1. 液体管理需要考虑停搏的原因、选择的血流动力学目标以及潜在的器官功能障碍，并对每个患者进行个体化处理（100%，23/23）。
2. 在CA术后选择静脉输液时，应平衡脑水肿风险与高胆碱血症相关并发症之间的关系。在脑水肿的情况下，首选正常生理盐水，尽管在不存在脑水肿的情况下，平衡晶体液可以最大限度地减少高氯血症和发生 AKI 的可能性（95.7%，22/23）。
3. 不要在CA后出现代谢性酸中毒的患者中常规使用碳酸氢钠。在pH<7.2，碳酸氢根离子<20的严重代谢性酸中毒和AKI分级为2或3的患者中可以考虑使用碳酸氢钠（82.6%，19/23）。
4. 在CA后，应考虑RRT（肾脏替代治疗），当存在危及生命的液体、电解质和/或酸碱平衡变化，并且存在可以通过RRT进行改善的情况时（100%，23/23）。
5. 不要对所有CA后的患者进行经验性皮质类固醇治疗，尽管对于已经证实或怀疑肾上腺抑制的患者，在治疗持续性休克时使用补充性皮质类固醇可能会有益（91.3%，21/23）。
6. 考虑以81至180 mg/dL的血糖目标治疗高血糖（100%，19/19）。
治疗方案、家属支持和团队合作护理
1. 定期提供CA后治疗的中心会为患者和家属提供身体上的舒适和情感上的支持（95.7%，22/23）。
2. 建立结构化的治疗方案，多学科参与其中，包括急诊、心脏病学、危重护理、神经学、护理和药剂学，实行综合多学科的方法（91.3%，21/23）。
3. 负责CA后患者管理的中心应当收集数据并评估治疗结果（95.7%，22/23）。
4. 对于CA后的患者，尤其是有神经系统功能障碍的患者，负责治疗的中心应该提供专门的CA后治疗，包括以下方面：（1）提供全天候和每周7天的心脏导管插管团队服务。（2）提供全天候和每周7天的体温控制服务。（3）提供用于预测预后的诊断测试。（4）具备CA后治疗专业知识的重症监护团队。（5）具备解读CA后预测性诊断测试的专业知识的从业人员。（6）CA出院后提供患者和家属支持，并提供CA后的随访护理，以及（7）具备脑电图（EEG）监测能力（82.6%，19/23）。
5. 对于 ROSC 后仍无反应的 CA 患者，结构化治疗方案可能会有所帮助，并以特定目标为导向的治疗束方式进行定义（85.7%，18/21）。
治疗目标讨论和家庭及代理人支持
1. 将患者和/或代理决策者纳入护理和护理决策的积极参与者。这些对话应经常发生，并清楚地记录下来，以便其他未在对话中出席的医疗保健专业人员参考（96%，22/23）。
2. 参与治疗目标决策的临床医生可能会受益于额外的培训，以发展关键技能，并在促进这些讨论时解决个人偏见（96%，22/23）。
危重病治疗管理：神经学评估
1. 对于CA后存在异常神经学检查的患者，频繁评估神经状态（90%，18/20）。
2. 处于昏迷状态的患者可能会从全面的神经学评估中受益。下表列出了当患者无反应时神经检查的组成部分（100%，20/20）
3. 对于神经学检查异常或接受大剂量镇静剂、镇痛剂或肌松药物治疗的患者，评估定量瞳孔测量（95%，19/20）。
4. 神经学检查的变化促使及时评估是否需要进一步的诊断测试以确定潜在可治疗的原因。临床治疗团队有能力通过优化复苏后护理来应对监测变化（100%，18/18）。