围绕肺静脉经导管射频消融治疗心房颤动（房颤）是近10年心电生理介入治疗领域的重大突破之一，并且已经取得了可喜的进步。但房颤的介入治疗仍然存在诸多问题，如成功率、复发率、并发症等，特别是对房颤的机制尚缺乏足够的认识，因而从临床到基础对房颤进行研究仍是心血管研究领域的热门课题。

导航：一、房颤消融策略的现状 二、房颤消融手段的现状 三、房颤现存的问题及研究方向 胡大一教授 点评

    一、房颤消融策略的现状 早期模仿迷宫手术进行的导管射频线性消融，由于受到当时的导管技术、仪器设备、对心脏结构的认识等诸多条件的制约，并没有取得满意的效果。1998年以后，由于对肺静脉在房颤发生及维持中的作用有了充分的认识，围绕肺静脉消融开辟了经导管消融房颤的新纪元。目前围绕肺静脉消融术式主要有：肺静脉节段性隔离、围绕同侧肺静脉大环隔离、肺静脉隔离联合左心房顶部及左心房峡部线性消融。无论是节段性隔离还是大环消融，大多数学者强调肺静脉隔离是手术的必要终点，因而，在肺静脉内放置1或2 支Lasso电极导管或Basket导管，用以指导和确定肺静脉隔离。越来越多的证据表明房颤的消融不仅需要去除肺静脉的触发机制，还需要进一步干预房颤的维持机制。而肺静脉前庭部在房颤维持中有着重要作用，并成为大环电隔离的重要理论依据。虽然有学者在完成肺静脉隔离线时，并不过分强调肺静脉隔离与否，但是大量研究结果均显示了肺静脉电隔离的必要性，并为目前大多数中心所采用。此外，除前庭部作为基质外，许多学者在肺静脉隔离的同时，在左心房甚至右心房内进行线性消融，主要包括左心房顶部及左、右心房峡部消融线，以进一步干扰可能参与房颤形成的折返环。 迷走神经与房颤密切相关，而相应的迷走神经节消融逐渐成为近来的热点。早期的临床观察发现肺静脉隔离术能导致迷走神经功能改变，近期的临床研究进一步表明肺静脉隔离术所导致的心房局部去迷走神经反应有助于预防房颤的复发。因而，有学者直接观察了脂肪垫消融治疗房颤的情况，结果提示经静脉途径消融脂肪垫是可行的，脂肪垫消融对预防房颤复发具有一定的作用，但长期疗效及潜在的风险尚需进一步临床观察。另外，也有研究显示脂肪垫消融去迷走神经反应只是暂时的，4周或更长时间后迷走神经功能可以恢复，甚至发生超敏反应。因而，针对迷走神经消融治疗房颤尚需进一步研究，在应用于临床之前尚有很长的路要走。 针对碎裂电位消融治疗房颤是另一研究热点。有学者通过碎裂电位的消融就可以达到终止甚至根治房颤的结果。因而，目前针对碎裂电位的研究迅速展开。这些碎裂电位区域常位于心房间隔、肺静脉口部、左心房顶部、左后间隔靠二尖瓣环处以及冠状静脉窦口周围。有趣的是，部分研究发现碎裂电位分布区域与迷走神经分布区域高度重合，因而二者之一的消融可能同时对另一机制产生了干预。同样，碎裂电位的消融也存在一些问题，比如部分碎裂电位的区域是变化的，部分时间表现为碎裂电位，而部分时间表现为规整。进一步确定哪些种类、以及哪些部位的碎裂电位与房颤明确相关尤显重要。另外，通过快速傅立叶转换识别碎裂电位并指导消融也有研究，其相关软件已经应用于临床，还有待进一步验证。 结合消融方法的多样性，部分学者提出了个体化分步骤消融，即在肺静脉电隔离基础上，加行左右房线性消融、碎裂电位消融、冠状窦消融等，并获得较高的成功率。但是以目前对房颤机制的理解，针对何种患者采取何种对应的个体化选择仍然较困难，而且还存在手术时间长、心房损伤增大等缺点。因而也为处于探索阶段的消融方法。
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    二、房颤消融手段的现状 由于肺静脉电隔离以及其他的相应消融手段大多在左房进行，导管操作的难度、X线曝光时间、手术时间均较普通射频加大，因而许多有利于导管操作，减少手术时间的消融技术和器械发展起来。目前用于肺静脉隔离治疗房颤的仪器设备及消融能量都有了长足的发展。从早期主要应用Lasso或Basket导管指导房颤的消融，到后来三维标测系统对房颤的消融起到了推波助澜的作用。目前，CARTO系统的应用软件越来越完善，并且融合了影像学信息（Carto-Merge），使得导管的定位和操作越来越稳定确切。另外，NavX等应用三维标测的应用软件不断升级，并且新近融合了快速傅立叶转换技术，有助于碎裂电位的识别。心内超声技术（ICE）能实时监测消融情况，如消融部位、消融能量、肺静脉血流速度等，并有助于困难病例的房间隔穿刺。磁导航系统也用于临床，有望进一步简化手术程序，进一步减轻医生负担。 另一方面，消融导管及消融能量得到进一步改善。除了经典的射频消融导管之外，盐水灌注导管的优点已得到临床的证实。临床试验已接近完成的冷凝球囊导管可望进一步简化肺静脉节段性隔离，并避免肺静脉狭窄和减少栓塞的发生。在早期超声球囊导管的基础上进一步得到改进的超声导管有望补充射频能量的不足。总之，一系列新技术以及器械的出现将使得房颤的消融越来越方便易行，无疑将会给广大医生带来越来越多的惊喜。
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    三、房颤现存的问题及研究方向 目前在房颤治疗的某些方面已经达成共识，但是仍有众多的问题有待解决：围绕肺静脉进行消融的多种术式是否异曲同工；房颤作为一种老年病，围绕肺静脉消融的远期疗效如何；围绕肺静脉消融所导致的心房去迷走神经反应是否是改变房颤基质的机制之一，通过心房去迷走神经治疗房颤能否达到远期疗效；碎裂电位的确切发生机制。我们目前的迫切任务是：进行前瞻性、随机对照临床多中心试验比较不同性质的房颤的导管消融及抗心律失常药物治疗的疗效；进行前瞻性、随机对照临床多中心试验比较慢性房颤（房颤持续时间长及伴有器质性心脏病）的经静脉导管消融及外科手术治疗的疗效；进行前瞻性、随机对照临床多中心试验比较围绕肺静脉消融的多种消融术式的疗效，以形成规范化治疗。重中之重为对房颤的发生机制进行更为深入细致的研究，充分认识到触发机制的作用带来了房颤介入治疗的重大突破，同时对房颤巢学说、房颤患者的基因和离子通道进行研究及进一步加强自主神经在房颤中作用的研究，从多方位、多角度加强房颤的发生发展基础研究，进而最终找出个体化、理想化治疗方案。
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    胡大一 教授 点评 心房颤动的消融技术在逐步研发，但至今仍为Ⅱ类适应证！不同患者心房颤动的机制不同，不同研究者的消融方法与判断标准也不够统一。少数大的中心的结果至今仍难以推广和重复。对于心房颤动消融既要积极，更要慎重。 Top