编者按：最近几十年，尽管新型抗生素应用和诊断技术更加先进，感染性心内膜炎6个月病死率仍高达20%～35%。随着手术治疗的广泛开展，感染性心内膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明显心力衰竭者，病死率降低得更为明显。传统观点一直认为，急性期应避免手术治疗，此时外科操作困难且存在较高的术后病死率和瓣膜功能不全发生率。近年来，由于手术技术水平的提高，外科医师不再拒绝早期行手术治疗。但感染性心内膜炎早期手术是否有助于改善预后呢？

    感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指血管内微生物感染引起心脏内结构炎症，并可随血液循环涉及胸腔内大血管及全身各脏器。病变区域早期有不同大小的溃疡、脓肿病灶而导致结构破坏，超声心动图可以早期发现病变。IE是一种严重的疾病，住院病死率高达20%，重症患者病死率更高。60年代以前，单纯药物治疗IE，治愈率不足70%。最近几十年，尽管新型抗生素应用和诊断技术更加先进，IE 6个月病死率仍高达20%～35%。早期、全程、足量的有效抗生素治疗是降低病死率的关键，复杂病例应该选择合适的时机接受外科手术治疗。IE是否行外科手术及何时行外科手术仍是临床医师面临的艰难选择。传统观点认为，急性期应避免手术治疗，此时，组织存在炎症和感染，外科操作相当困难，存在较高的术后病死率和瓣膜功能不全发生率。近20年来，由于手术技术水平的提高，外科医师不再拒绝IE早期行手术治疗。药物联合外科手术已成为IE治疗的新热点。感染性心内膜炎早期究竟是否需要手术治疗，早期手术对IE预后的影响备受关注。

正方观点：早期外科手术有助于降低病死率

早期手术降低住院病死率
    Hoen 等分析了1999年1月至12月，在法国6个地区的390例成人IE。男性277例，女性113例，平均年龄59.5±17.2岁（16～95岁）。病原微生物：链球菌48%（D组链球菌25%，口腔链球菌17%，化脓链球菌6%）和葡萄球菌29%为主。91%患者符合Duke主要诊断标准中的超声心动图表现。47%诊断心内膜炎前无明确心脏病史。人工瓣膜IE占16%。49%患者在入院后21天（9～37天）接受外科瓣膜手术，16%患者住院期间死亡。尽管早期外科手术比例从31.2%升至49.7%，但是，患者的住院病死率从21.6%降至16.6%。值得关注的是，本组外科手术组早期病死率为11%，也显著低于单纯药物组20%的病死率（P<0.05）。这一研究支持早期外科手术治疗IE，尤其对于单纯药物治疗无效的患者（表1、表2）。
 

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    在法国，急性期IE外科手术率已由1991年的30%增加至1999年50%。Thuny等回顾分析了1992~2007年534例IE患者，其中95例在抗生素治疗第1周接受外科手术。外科手术指征主要有血液动力学损害的重度左侧瓣膜返流导致左室舒张末压或左房压升高（75例）、高栓塞发生危险（心脏血栓大于10 mm或赘生物大于15 mm，共56例）和瓣环扩大（40例）。约1/4患者在24小时内接受外科手术。主动脉瓣生物瓣替换28例，机械瓣6例，同种异体带瓣管道26例，赘生物切除术1例；二尖瓣成形20例，生物瓣替换24例，机械瓣6例。该组院内病死率为15%，而1999年French研究中，全部IE患者的院内病死率为16%。3年内，总心血管病死率、IE复发率及非感染性瓣膜功能不全发生率为38%，其中IE复发率为12%，非感染性瓣膜功能不全发生率为7%。预后不良的主要预测因素为瓣周受累。

 

    Wang等报道了367例人工瓣膜IE患者。148例（42%）接受外科手术治疗，调整变量前，外科手术组与单纯药物治疗组住院病死率相似(25.0% vs. 23.4%)，外科治疗与患者年龄、病原微生物、心内脓肿、充血性心力衰竭相关。脑栓塞（相对危险性［OR］ 11 .12， 95% 可信区间［95%CI］ 4.16～29.73）、金黄色葡萄球菌感染(OR 3.67， 95% CI 1.29～9.74)是住院死亡的独立预测因子。匹配变量行倾向性分析，外科手术有助于住院病死率降低(OR 0.56， 95% CI 0.23～1 .36)。

    Tomos等报道IE病死率从1975～1983年19%降至1984～1992年的12%，这是外科治疗方案改善的结果，外科术后早期病死率也从43%降至18%。

早期手术降低6个月内及5年病死率
    Vikram等回顾分析康涅狄格州7所医院1990年1月至2000年1月期间的513例左侧自身瓣膜IE患者，499例（97%）符合Duke诊断标准，其中230例（45%）接受瓣膜手术，283例（55%）单纯药物治疗；109例（47%）采用机械瓣替换术，102例（44%）选择生物瓣替换，20例（9%）接受瓣膜修复手术（1例双瓣手术）；随访6个月后，131例（26%）死亡。在未分层的分析中，瓣膜外科与减少的病死率有关（16% vs. 33%，OR 0.43，95%CI 0.29～0.63）。调整同死亡相关的基线变量偏倚后（医院位置、合并疾病、充血性心力衰竭、病原微生物、免疫状态、异常心理状态、不易控制的感染），瓣膜外科仍与减少的病死率有关（15% vs. 28%，OR 0.45，95%CI 0.23～0.86）。进一步调整混杂和偏倚的变量后，采用倾向性分析方法，外科治疗组仍有较低的病死率（OR0.40，95%CI 0.18～0.91）。中度至重度充血性心力衰竭患者从瓣膜外科手术中获益最大（14% vs. 51%，OR 0.22，95%CI 0.09～0.53）。而无心力衰竭或轻度心力衰竭患者行外科治疗与药物治疗，6个月病死率无差异(OR， 1.04; 95% CI， 0.43~2.48)，瓣膜外科能降低中至重度心力衰竭患者6个月内病死率，但不减少无心力衰竭和轻度心力衰竭患者6个月病死率（图1）。
 

    Aksoy等前瞻性分析426例的IE患者5年随访结果。评价与外科治疗有关的因素：年龄、转院、查体有IE证据、葡萄球菌感染、充血性心力衰竭、心内脓肿、接受血液透析。外科手术减少5年病死率（OR0.27，95%CI 0.13～0.55）。糖尿病史（OR4.81，95%CI2.41～9.62）、疾病初期静脉长期置管（OR2.65，95%CI 1.31～5.33）、全身出血点（OR 2.16，95%CI 1.06～4.44）是病死率增加的独立预测因子。左侧自身瓣膜IE 5年病死率48.6%，死亡的患者多为高龄或合并需要血液透析的肾病、糖尿病、HIV感染、癌症。死亡者更可能在入院初期体检时发现IE体征、血培养持续阳性或金黄色葡萄球菌感染。5年生存者多为IE诊断初期接受外科手术的患者。最初40天的随访期间，两组生存曲线是重叠的，可能系术后早期病死率和IE急性期高病死率相似所致。两组的生存曲线在6个月时开始分离。随访1年后，手术组病死率明显下降。随访500天后，两组病死率趋于稳定。

    Cabell等分析国际协作的1516例自身瓣膜IE患者，40.2%早期接受外科手术治疗，59.8%仅单纯采用药物治疗，意向性分析发现，与单纯药物治疗组相比，早期外科手术组病死率更低(11.2% vs 38.0%)。

    总之，在IE早期有效识别出高危患者，及时外科干预，将有可能减少并发症，降低病死率。约81%的短小棒状杆菌心内膜炎患者需早期采用外科手术治疗。草绿色链球菌心内膜炎合并瓣周或心肌脓肿、两次或更多的栓塞事件、瓣叶破裂或腱索断裂、瓣膜关闭不全、乏氏窦瘤破裂、间隔脓肿所致的传导阻滞、心力衰竭进行性恶化、抗生素治疗无效者，应早期行外科手术治疗。对于人工瓣膜心内膜炎，如药物治疗无效，需手术取出人工瓣膜。对于大的、活动的赘生物，在栓塞事件发生前，外科手术是更好的选择，尤其考虑到厌氧菌IE高栓塞危险性。

反方观点：早期外科手术不能降低病死率

    IE的急性期，组织存在炎症和感染，外科操作相当困难，有较高的术后病死率，尤其是瓣膜性病变术后存在较高瓣膜功能不全发生率和瓣膜替换术后的瓣周漏，应避免急诊手术治疗。据文献报道，许多患有先天性心脏病的患者一生中可出现一次以上可治愈的IE，患者仅仅有短暂的发热病史，在以后的手术中可见机化的赘生物。目前大多临床医师仍首选抗生素治疗。有手术指征的IE，选择适当的时间手术，可以显著提高外科手术的疗效。充血性心力衰竭是影响术后生存率的重要因素。在内科药物治疗组中，有心力衰竭者的病死率为60%，无心力衰竭者病死率为15%；在外科手术组中有心力衰竭者的病死率为29%，无心力衰竭者病死率为11%。因此，积极的内科治疗心力衰竭，改善患者的心功能状态也是提高手术成功率的有力措施。

    目前，国际指南中有关IE外科手术指征循证强度低，由于缺乏随机对照临床试验数据，这些指征主要依据专家的观点制定，尚缺乏在IE急性期行外科手术明显改善患者预后的临床随机对照试验观察的有力证据。近来发表的几个观察性研究的结果存在矛盾：两个研究认为IE急性期外科手术有益；两个认为没有益处，一个研究观察到有害结果。所有这些研究使用主观评价标准，这些评价标准倾向于外科手术有益，研究结果可能存在主观因素，偏倚较大。例如，临床实践中，年轻患者多早期手术治疗，而高龄患者多倾向于内科保守治疗，而统计学方法允许我们调整年龄后分析两组疗效的统计学差异，有可能得出不严格结论。

    其次，外科手术最佳时机尚无定论。有观点认为，由于在感染组织内植入人工瓣膜或补片，手术病死率和术后瓣膜功能不全发生率较高。外科手术结果受多种因素影响，如患者一般情况、抗生素治疗、外科