关于应用抗生素预防感染性心内膜炎的争论已经持续了多年，其效果如何，莫衷一是，目前美国的现行指南已经明确限制了抗生素作为感染性心内膜炎（IE）的预防用药，那么ESC将来在制定相关指南时也会采用这种观点吗？在2008年ESC年会上，来自欧洲的两位著名心血管病专家Bernard Prendergast和Gilbert Habib就这一争论分别发表了自己的观点。

    英国牛津大学John Radcliffe医院的Bernard Prendergast教授大胆提出：现行的美国指南限制抗生素作为感染性心内膜炎的预防用药，提法太激进了！

    Prendergast教授说，临床心脏病医生经常接触感染性心内膜炎患者，对其所发生的严重并发症印象深刻，因此倾向于在有创操作前应用抗生素作为预防感染性心内膜炎的措施。然而，相关循证医学的证据却十分有限，新指南的修订引起了广泛的争论。

    罹患感染性心内膜炎的人群正在发生变化，目前感染金黄色葡萄球菌（多因院内感染或静脉注射药物滥用所致）的IE患者越来越多，仅次于草绿色链球菌感染者。在有创操作（如口腔操作）前应用抗生素预防IE则显得无足轻重了。感染性心内膜炎还经常发生于一些无相关心脏病史的患者，而这类人群往往无需预防性应用抗生素。同时抗生素可能引发过敏反应以及可能增加药物耐药，加上无循证医学证据等原因，使得预防性应用抗生素的作用受到了质疑。

    最初提出“全面预防性治疗”是基于对感染性心内膜炎及其严重并发症的恐惧，但这种方法的效果却不理想，而常规抗生素预防治疗所致的风险及低效价比日益受到质疑。

    修订中的欧洲和美国指南提倡“有限的治疗”的原则，即仅在特定的高危人群（进行高风险操作）中进行预防性应用。2006年提出的指南所倡导的方案曾受到英国心脏病学家的抨击。最新的也饱受争议的英国国家卫生与临床研究院（NICE，National Institute for Health and Clinical Excellence）所发布的指南提出了终止预防性应用抗生素的“证据原则”，NICE认为，虽然患者存在不断增加的IE风险，但在口腔或呼吸道操作时并不提倡常规预防性应用抗生素，考虑到肠球菌的感染因素，NICE推荐在高危人群（已经存在感染）接受胃肠道或泌尿道操作检查时，则应该进行抗生素预防治疗。尽管英国心血管协会和英国心脏联盟参与了该指南的制定，但相关争论依然存在。

    许多牙科医生盛赞新指南是“科学与共识的胜利”，而一些心血管病学家却认为该指南迈出了危险的一步，让患者处于罹患IE的风险中。在2007年BCS科学年会上，70％的与会专家参加了IE的争论，重点关注AHA指南所带来的可能的安全性问题，支持现行的预防性应用抗生素的方法。英国医学界基本支持NICE指南，但也存在反对的声音，因此，利用当地和全国性注册研究监测IE的发生率并对IE现状进行调查尤为必要。使相关学术机构和众多临床医师达成统一的共识，但此项方案实施尚需经历更多的论证。

    法国de la Timone Marseille医院的Gilbert Habib教授则认为：普遍预防性应用抗生素的方法不再被认可。

    应用抗微生物药物预防感染性心内膜炎的方法大约在60年前就已经提出，但大多数心血管病医生依然沿用着上述治疗方法。在过去的20年里，一些指南陆续发表，建议对接受牙科，胃肠道或泌尿道操作的患者使用抗生素预防IE的发生。

    Habib教授认为，牙科操作与IE感染关系并不明确，病例对照研究不支持预防性使用抗生素预防IE，同时也没有随机试验证实抗生素在IE中的预防作用。牙科操作后患IE几率较少，而日常生活，如刷牙等活动反而有可能导致频繁的细菌感染而发生IE。因此，IE很可能来自日常细菌接触的结果，其几率已经超过有牙科，胃肠道或泌尿道等操作引起的发生率。而普遍应用抗生素可能带来很多不良反应以及细菌耐药等现象。保持口腔卫生可能较抗生素预防IE效果更为明显。

相关背景资料：
2002年法国感染疾病专家、心血管专家和牙科专家提出抗生素预防治疗仅应用在高危人群和选择性应用在中等IE风险的人群中，其他的协会也随后采纳和接受上述建议。

美国指南的重要变化:
1、具有风险因素的患者。仅仅具有高危风险不良事件的IE患者考虑预防性应用抗生素，包括，心脏瓣膜修补术，既往具有感染性心内膜炎，未手术治疗的先天性心脏病和心脏移植的患者。因此，大多数心脏瓣膜疾病的患者无需考虑抗生素预防性治疗。
2、牙科操作。一些如牙龈组织、口腔粘膜溃疡等高危患者进行操作时，需要考虑抗生素预防治疗。
3、胃肠道或泌尿道操作，在上述操作中抗生素预防不被推荐。
NICE的最新指南甚至建议对于接受高危操作的患者也不推荐使用抗生素预防IE。

点评：上述指南的变化，很难让患者和医生在短时间内理解并且接受。目前我们能否对包括IE高危患者在内的所有患者停止应用抗生素治疗呢？现在恐怕还很难下定论，相信在不久的将来，一定会有充分的循证医学证据来证实抗生素是否具有预防效果。基于对IE发病因素的深入认识，我们认为，应当把注重口腔卫生提高到预防IE的层面上，其意义可能较预防性应用抗生素更加深远。