作者：辽宁省人民医院 苗志林 王滨

 

　　编者按：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后出现出血或相关并发症，延长住院时间，增加致死率。因此，PCI 围术期合理权衡抗栓治疗与出血风险至关重要。GW-ICC 2018大会上，辽宁省人民医院苗志林教授针对目前PCI围术期抗栓治疗中存在的误区进行了详细介绍，现将部分内容整理如下。

 

 

　　现代PCI围术期的抗栓治疗确实减少了血栓事件，支架内血栓（stent thrombosis，ST）的发生率由金属裸支架（bare metal stents，BMS）时代的1.2％下降至新型药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）时代的1.0％左右，却付出了出血事件发生率显著升高的代价。国外资料显示，ACS的30d大出血发生率为3.0％~8.3％；美国NCDR（National Cardiovascular Data Cath PCI Registry）PCI注册研究显示，2009~2014年共51万余例急诊PCI患者院内NCDR主要出血（相当于BARC 3b型以上）发生率为12.9％，而ST仅为0.71％。国内数据显示，接受直接PCI治疗的STEMI患者围术期BARC分型≥3型的出血发生率为6.4％。

 

　　临床中CRUSADE评分可用于评估患者的出血风险，CRUSADE评分≤20，为很低危状态，一般认为出现支架内血栓后60%~70%的患者将发生急性心肌梗死，其死亡率高达20%~40%。从另一方面看，有资料显示，BARC 3b出血导致的死亡风险等同于心肌梗死，而BARC 3c出血导致的死亡风险则远远高于心肌梗死（约4~5倍）。两相比较不难看出，ACS患者PCI后的出血事件不仅发生率远远高于血栓事件，而且其死亡风险也远远超过血栓事件的死亡风险。因此，未来PCI围术期抗栓方案应更注重于基于个体化的精准治疗，将出血事件的减少作为重要的追求目标。

 

 

　　阿司匹林是PCI围术期抗栓治疗的基本药物，也是导致出血事件（尤其是消化道出血）增加的原因之一。阿司匹林致消化道损伤的风险随剂量加大而明显增加。在指南规定的范围内尽量减少阿司匹林的用量是降低消化道出血的必要方法。国内急诊PCI阿司匹林的负荷量绝大多数采用300 mg。国外阿司匹林的负荷量无论是临床文献（包括PLATO研究）还是指南推荐，很早就在100~325 mg的范围内灵活使用。2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南在2012年版的基础上，对阿司匹林的负荷剂量做了较大调整：无论是SCAD、还是NSTE-ACS甚至STEMI，无论患者既往是否规律服用该药，100~300 mg的阿司匹林均可认为是合理的负荷剂量（如下图示：）

 

 

 

 

　　苗志林，辽宁省人民医院心脏中心副主任，主任医师，教授，医学博士，国务院政府特殊津贴专家，中国医科大学、大连医科大学和辽宁中医药大学研究生导师，1984年毕业于第四军医大学。美国心血管造影与介入协会专家会员（FSCAI），中华医学会心血管病学分会影像学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，辽宁省心血管病介入诊疗技术质量控制中心冠脉组副组长，《老年心脏病学杂志（英文版）》（SCI-E收录) 编委，《心血管康复医学杂志》编委，《中国实用内科杂志》编委，《中国组织工程研究与临床康复杂志》编委。