编者按：ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的处理方式是临床面临的重要问题。2019年4月26日，第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）第六届赣鄱心血管病论坛暨江西省医学会第十八次心血管病学术年会上，中国医学科学院阜外医院宋莉主任结合形象的实践病例为与会者分析STEMI患者急诊PCI处理方式。
中国医学科学院阜外医院 宋莉主任
STEMI急诊PCI
STEMI患者行急诊PCI的类型分为：
1. 直接PCI，针对之前未溶栓的患者，推荐治疗时间≤12 h（I，A）或12~48 h（IIa，B）；
2. 补救性PCI，应于溶栓失败后尽早实施；
3. 溶栓后常规早期PCI，应于溶栓成功后2~24 h实施。
急诊PCI要点
行急诊PCI前，医生应对AMI患者的复杂性进行充分评估。对于心源性休克和心力衰竭仍未解决的患者，进行初步评估很重要。
在初步判断患者情况后，手术仍面临4个问题：病变部位、血流动力学支持情况、入路选择和手术程序。
AMI患者的特征及影响
AMI患者特征主要包括高炎症状态、高致血栓状态、多支病变率高、多合并糖尿病、肾功能不全和心房颤动等，潜在影响是药物吸收延迟、需强化抗栓治疗、死亡风险增加50%、缺血与出血风险均增高等。
STEMI患者的血栓性物质成分复杂，52.8%合并多支病变，30天死亡率增加58%，死亡率降低，但心力衰竭发生率增加。
2010~2016年阜外医院AMI-PCI患者多支病变情况
2010~2016年阜外医院AMI患者休克发生率与死亡率
直接PCI的最大不足是左室功能恢复欠佳，应给予患者促进心肌恢复的治疗，包括心外膜灌注（医疗急救系统）、重塑微血管完整性（功能）、细胞治疗和心脏保护等。
49岁男性患者的造影情况
AMI患者稳定性评估
评估患者的稳定性，主要从以下5个方向出发：
1. 症状评估和时间窗；
2. 血流动力学稳定性；
3. 电活动稳定性；
4. 血钾水平；
5. 合并症和并发症。
患者的体表心电图（ECG）通常表现为快速性心律失常、缓慢性心律失常、缺血性改变、假性正常表现等。
STEMI患者危险评估流程图
IABP生理学
AMI患者的IABP生理学特点如下：
1. 基于反搏：舒张期球囊充盈、收缩期去充盈、增加舒张压和降低收缩压；
2. 降低心肌耗氧量，增加冠状动脉灌注，降低后负荷，适度提高心排血量（0.5~1 L/min）；
3. 周围组织灌注无明显增加；
4. 取决于自体左室收缩力。
选择性血栓抽吸适用于大量血栓负荷（2015年中国STEMI指南，IIa）、巨大RCA慢血流和静脉桥血管血栓形成的患者。
ECMO生理学
微型旁路提供充分心肺支持；
减少右室和左室容量，增加平均动脉压；
降低左室前负荷，但增加后负荷和心肌耗氧量；
可迅速改善组织氧合。
STEMI合并多支病变的处理
2018ESC心肌血运重建指南推荐，认真全面评估病情和病变复杂程度，结合医生的介入操作能力，进行个体化决策。基本原则是越简单越好，以恢复3级血流为主要目标。
小结
临床做好急诊PCI的要点在于，全面评估、解剖学处理、病理生理学处理及实践总结再实践。